Complémentaire santé d’entreprise - Décret relatif au panier de soins minimum 29/09/2014

En matière de santé, l’ANI (accord national interprofessionnel) du 11 janvier 2013 et la loi du 13 juin 2013, créent de nouvelles obligations pour les employeurs et assureurs. Entre autres, ces derniers doivent prendre les mesures nécessaires en vue, d’une part, de l’accès pour tous les salariés, au 1er janvier 2016, à une couverture santé obligatoire et, d’autre part, de la généralisation de la portabilité (qui s’applique, selon les risques, à partir du 1er juin 2014 pour la santé, ou 2015 pour la prévoyance). Si les modalités de négociation pour y parvenir avaient déjà été précisées (que ce soit au niveau du calendrier ou du recours aux clauses de recommandation), restait cependant à connaître le niveau minimal des garanties frais de santé. En plus d’être collectif, obligatoire et responsable, le contrat d’assurance doit, en effet, être conforme au socle minimal de soins à couvrir, qui se traduit notamment par la prise en charge de l’employeur d’au moins 50 % du financement de la couverture santé.

Le décret du 8 septembre dernier vient fixer ce panier de soins minimum. Les garanties devront ainsi couvrir : le ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, à hauteur de 100% ; le forfait journalier sans limitation de durée ; les dépenses de frais dentaires, à hauteur de 25% des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale ; les dépenses de frais d’optique, suivant un forfait appliqué tous les 2 ans de 100 € pour les corrections simples, 150 € pour une correction mixte simple et complexe, et 200 € pour les corrections complexes. Exception faite pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue, où la prise en charge pourra se faire chaque année.

Une particularité concerne les salariés relevant du régime général local d’Alsace-Moselle. Dans leur cas, en effet, pour connaître le niveau des garanties que doivent assurer les complémentaires santé, il faut déduire les prestations versées au titre du régime obligatoire. Les cotisations patronales et salariales seront réduites d’autant.

Au-delà de la fixation de ces niveaux de garanties, le décret prévoit les facultés de dispenses d’adhésion à la couverture obligatoire. Sont concernés, dans le respect de l’article R. 242-1-6 du Code de la Sécurité sociale, d’une part, les salariés couverts par décision unilatérale de l’employeur et, d’autre part, les ayants droit qui bénéficient déjà par ailleurs d’une couverture.

Pour rappel, les entreprises qui ne sont toujours pas couvertes par un régime frais de santé conforme aux textes et dotées d’un délégué syndical, doivent, depuis le 1er juillet 2014, engager des négociations sur ce thème. En l’absence de délégué syndical, il semble qu’elles puissent procéder par référendum ou décision unilatérale.

Note : Après le report, par le Gouvernement, de la date d’entrée en vigueur des nouvelles conditions d’éligibilité des contrats responsables, du 1er janvier au 1er avril 2015, la direction de la Sécurité Sociale indique que le décret d’application définissant le cahier des charges à respecter par ces contrats est attendu vers la mi-octobre.

Source : Décr. n° 2014-1025, 8 sept. 2014, JO 10 sept.

 

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