10/11/2014 Complémentaire obligatoire

L’essentiel Droit & Technique Jurisprudence Solvabilité II Complémentaire santé obligatoire : des questions demeurent A compter du 1er janvier 2016, tous les salariés devront bénéficier d’un remboursement de certaines de leurs dépenses de santé. L’obligation résulte de l’article 1er de la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi. Elle figure aujourd’hui à l’article L. 911-7 du code de la Sécurité sociale.

Depuis le 1er juillet 2014, il appartient aux entreprises d’engager des négociations sur ce point. Il leur manquait toutefois le décret sur le contenu du panier de soins. C’est désormais chose faite. Il s’agit du décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d’assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l’article L. 911-7 du code de la Sécurité sociale.

Sur le contenu de la couverture minimale

L’article L. 911-7, I du code de la Sécurité sociale impose aux entreprises de mettre en place, d’ici le 1er janvier 2016, « une couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursements complémentaires de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident […] dont chacune des catégories de garanties et la part du financement assurée par l’employeur sont au moins aussi favorables que celles mentionnées au II ».

L’article L. 911-7, II énumère les dépenses qui doivent être prises en charge en renvoyant à un décret le soin de définir le niveau des remboursements. Tel est l’objet du décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 qui reprend, pour l’essentiel, le « panier de soins » qui avait été prévu par l’Accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013. Quatre catégories de dépenses doivent être, en tout ou partie, remboursées.

• Le ticket modérateur Première dépense, « la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations des organismes de sécurité sociale, prévue au I de l’article L. 322-2 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires » (art. L. 911-7, II, 1°), ou plus précisément, « l’intégralité de la participation des assurés prévue à l’article R. 322-1 » (art. D. 911-1, 1°). Il s’agit là du montant du ticket modérateur, c’est-à-dire de la fraction des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement par la CPAM.

Certaines dépenses sont cependant exclues de la prise en charge  :

le montant du ticket modérateur pour l’achat de médicaments destinés au traitement de maladies « sans caractère habituel de gravité » ou de médicaments dont l’intérêt thérapeutique est jugé modéré ou faible (médicaments aux vignettes bleues), ainsi que les médicaments homéopathiques ou encore les frais de soins thermaux (art. R. 322-1, 6°, 7°, 10° et 14) ; le montant du ticket modérateur dû par l’assuré qui n’a choisi aucun médecin traitant ou qui consulte un autre médecin sans prescription préalable de son médecin traitant (art. L. 162-5-3, avant dernier al.) ; la participation forfaitaire de 1 € pour toute consultation médicale (art. L. 322-2, II) ; la franchise médicale de 0,50 € sur les boîtes de médicaments et les actes paramédicaux, et de 2 € sur les transports (plafonnée à 50 € par an) (art. L. 322-2, III). • Le forfait journalier hospitalier Deuxième dépense à prendre en charge, « le forfait journalier prévu à l’article L. 174-4 », et ce, « sans limitation de durée » (art. L. 911-7, II, 2 ; art. D. 911-1, 2°). Il s’agit là du montant du forfait hospitalier, c’est-à-dire du montant de la participation de l’assuré aux frais d’hébergement et d’entretien résultant de son hospitalisation. Pour les séjours à l’hôpital ou à la clinique, il est égal à 18 € par jour, et pour les séjours en unités psychiatriques, à 13,50 €.

• Les soins dentaires Doivent également être remboursés, à hauteur de 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie, les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dento-faciale (art. L. 911-1, II, 3° et D. 911-1, 3°).

• Les soins optiques L’article D. 911-1, 4° impose, pour finir, la prise en charge des frais d’optique. Trois forfaits sont prévus (100, 150 et 200 €) en fonction du niveau de la correction. Il vaut pour une monture et deux verres et s’apprécie sur une période de deux ans. Néanmoins, « en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue », et pour les ayants droit mineurs, le forfait est annuel.

Sur le financement de la couverture minimale

Aux termes de l’article L. 911-7, II du code de la Sécurité sociale, l’employeur est tenu d’assurer au moins la moitié du financement de la couverture minimale. Le texte suscite ici une difficulté pour les entreprises qui offrent une meilleure protection que celle prévue par l’article D. 911-1. Doit-on considérer que le taux de 50 % s’applique aux seules garanties énumérées par le code de la Sécurité sociale ou aussi à celles qui vont au-delà ?

Les textes militent en faveur de la première solution, mais il n’est pas certain que l’Administration opte pour celle-ci. Le point mériterait d’être clarifié. Il détermine en effet les obligations des entreprises à partir du 1er janvier 2016. On peut penser que la plupart des entreprises qui ont déjà mis en place un régime de prévoyance complémentaire offrent des garanties au moins égales à celles visées par l’article D. 911-1. Le niveau des remboursements prévu par le texte est en effet relativement limité. Toutes ne contribuent pas, en revanche, à hauteur de 50 %. Or, l’obligation prévue par l’article L. 911-7 concerne non seulement le montant des remboursements, mais aussi celui de la contribution patronale.

La précision est d’importance pour les salariés également. Depuis la loi n° 2013-1278 du 29 décembre 2013 de finances pour 2014, la contribution patronale versée à un régime de prévoyance complémentaire pour garantir « le remboursement ou l’indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident » est en effet assujettie à l’impôt sur le revenu comme s’il s’agissait d’un complément de rémunération (article 83 du code général des impôts). Toute augmentation du montant de la contribution patronale a donc une incidence directe sur le montant de la rémunération imposable du salarié.

Sur les dispenses d’affiliation

Le régime mis en place en application de l’article L. 911-7 doit être collectif et obligatoire. On retrouve là le droit commun de la protection sociale complémentaire. Certains salariés peuvent toutefois être dispensés de s’affilier au régime.

L’article L. 911-7, II renvoie sur ce point à un décret le soin de définir « les catégories de salariés pouvant être dispensés, à leur initiative, de l’obligation d’affiliation eu égard à la nature ou aux caractéristiques de leur contrat de travail ou au fait qu’ils disposent par ailleurs d’une couverture complémentaire ».

Le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 envisage deux cas : la décision unilatérale et les ayants droit.

• La décision unilatérale Selon le nouvel article D. 911-2, « la décision unilatérale de l’employeur instituant une couverture minimale à adhésion obligatoire en application de l’article L. 911-7 peut prévoir la faculté pour les salariés relevant de certaines catégories d’être dispensés, à leur initiative, de l’adhésion au dispositif, sous réserve que ces catégories correspondent à tout ou partie de celles définies à l’article R. 242-1-6, sous les conditions définies à cet article ».

Autrement dit, si la couverture minimale est mise en place au moyen d’une décision unilatérale, l’entreprise peut dispenser certains salariés d’y adhérer. L’article D. 911-2 renvoie aux différentes dispenses qui figurent à l’article R. 242-1-6. Ce texte vient d’être modifié par le décret n° 2014-786 du 8 juillet 2014. Entré en vigueur le 11 juillet dernier, ce décret a changé les dispositions de l’article R. 242-1-1 du code de la Sécurité sociale sur les critères susceptibles d’être pris en compte pour constituer une catégorie objective.

Les praticiens s’interrogent encore sur le sens de certaines des modifications ainsi opérées d’une façon totalement inopinée tandis que dix jours plus tôt, le 30 juin 2014, le délai laissé aux entreprises pour se mettre en conformité avec le décret n° 2012-25 du 9 janvier 2012 venait de prendre fin. Comment interpréter par exemple les nouveaux deuxième et troisième critères (« un seuil de rémunération » et « la place dans les classifications professionnelles ») ? Une circulaire devrait préciser ces points.

Le décret n° 2014-786 du 8 juillet 2014 a modifié également l’article R. 242-1-6 sur les dispenses. Peuvent, par exemple, être dispensés de s’affilier les salariés titulaires d’un contrat à durée déterminée d’au moins douze mois déjà couverts individuellement ou de moins de douze mois même non couverts, les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, ou encore les salariés à temps partiel dont l’adhésion les conduirait à payer une cotisation trop élevée au regard de leur rémunération.

Toutes les conditions prévues par l’article R. 242-1-6 s’appliquent. Autrement dit, les dispenses doivent figurer dans la décision unilatérale. Le salarié qui souhaite en bénéficier doit en faire la demande écrite, et l’employeur doit quant à lui être « en mesure de [la] produire ». Qui plus est, la demande doit préciser que « le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix ». Ce point est essentiel. La plus grande attention doit être apportée à la rédaction des formulaires de demande de dispense pour garantir aux salariés l’information la plus complète sur les conséquences de leur non affiliation au régime.

S’agissant des salariés présents lors de l’adoption de la décision unilatérale, ils peuvent, dans tous les cas, conformément à l’article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, refuser de cotiser, et par voie de conséquence, de s’affilier.

L’article D. 911-2 ne vise que la décision unilatérale. Qu’en est-il en cas de mise en place de la couverture minimale par la voie d’un accord collectif ou d’un référendum ? Doit-on considérer qu’aucune dispense n’est possible ? On peut le penser : pris à la lettre, les textes relatifs au panier de soins ne le permettent pas. Qui plus est, l’objet de la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 est de généraliser cette couverture. La multiplication des cas de dispense pourrait nuire à cette généralisation. On pourrait soutenir à l’inverse que la couverture minimale définie par l’article L. 911-7 entre dans le champ d’application plus général des articles L. 911-1 et 2, et que les cas de dispense prévus par l’article R. 242-1-6 s’appliquent dans tous les cas. La question mérite d’être clarifiée.

• Les ayants droit Le deuxième cas de dispense est prévu par l’article D. 911-3. Il concerne les ayants droit. Lorsque l’employeur a mis en place un régime de prévoyance complémentaire incluant, pour les ayants droit du salarié, la couverture obligatoire « des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité », ces derniers peuvent être dispensés de s’affilier s’ils justifient être couverts par ailleurs.

Pour conclure, les entreprises ont jusqu’au 31 décembre 2015 pour s’adapter aux règles nouvelles. Une distinction peut, à cet égard, être établie entre deux cas : celles qui ont déjà mis en place un régime de prévoyance complémentaire et les autres.

Pour les premières, on peut penser que les niveaux de remboursement sont d’ores et déjà au moins aussi favorables que ceux énumérés par l’article D. 911-1. Le panier réglementaire de soins est en effet relativement bas. Une comparaison doit néanmoins être faite, garantie par garantie, pour vérifier si le régime doit être modifié ou pas. Ces entreprises devront également vérifier le montant de la contribution patronale. A la vue de ces vérifications, il leur appartiendra d’adapter ou non leur régime.

Celles qui, en revanche, n’ont encore mis en place aucun régime de prévoyance devront commencer à négocier pour être en mesure de respecter l’échéance du 1er janvier 2016. Soulignons pour finir qu’on attend encore les autres décrets et, en particulier, celui sur les contrats responsables.

 

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